Определение. Показания.
Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) - это последовательно проводимая пальпация матки во второй половине беременности и в родах, состоящая из ряда определенных приемов. При пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем яснее пальпация частей плода.
Позиция: Женщина находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.
Противопоказания . Наличие тяжелого состояния женщины, которое требует срочного оказания неотложной помощи.
Техника проведения:
Первый прием. Цель - определение высоты стояния дна матки и части плода, которая находится в дне матки. Для этого врач становится справа от беременной, лицом к ней, ладони обеих рук кладет на дно матки, определяет высоту ее стояния над лоном и часть плода, расположенную в дне матки.
Второй прием. Цель - определение позиции и вида плода. Обе ладони перемещают со дна матки и поочередно, то правой, то левой рукой пальпируют части плода, обращенные к боковым стенкам матки. При этом находят спинку плода, мелкие части. При неправильном положении к одной из боковых стенок матки прилегает головка.
Третий прием. Цель - определить характер предлежащей части плода (предлежание). Одной рукой, обычно правой, которая лежит чуть выше лобка, охватывают предлежащую часть плода, после чего осторожно делают движения этой рукой вправо и влево. При головном предлежании определяется плотная, шаровидная часть, имеющая четкие очертания. Если головка плода еще не вставилась в плоскость входа в малый таз, она легко перемещается (""баллотирует"") между большим и остальными пальцами. При тазовом предлежании определяется объемная, мягковатая часть, она не круглая по форме и не способна "" баллотировать "".
Четвертый приём. Цель - определить уровень стояния предлежащей части (в частности головки) относительно плоскости входа в малый таз и степень ее вставления . Врач становится справа, лицом к нижним конечностям беременной, обе руки кладет ладонями вниз на боковые отделы нижнего сегмента матки и пальпирует доступные участки предлежащей части плода, пытаясь проникнуть кончиками пальцев между предлежащей частью и боковыми отделами входа в малый таз.
Методом наружного исследования IV приемом Леопольда получают следующие данные:
· Головка подвижна над входом в малый таз - если пальцы рук можно подвести под головку;
· Головка прижата ко входу в малый таз- кончики пальцев рук не сходятся под головкой, однако затылок и вся лицевая часть пальпируются над входом в малый таз;
· Головка малым сегментом во входе в малый таз - затылочная часть головки выступает над входом в малый таз на два пальца, а лицевая часть - полностью.
· Головка большим сегментом во входе в малый таз- затылочная часть головки не пальпируется над входом в малый таз, а лицевая выступает на два-три пальца;
· Головка в полости таза - пальпируется только подбородок или вовсе не определяется головка плода.
Партограма
(Согласно приказу МОЗ Украины № 624 от 3.11.2008 г.)
Наблюдение за ходом первого периода родов, состоянием матери и плода осуществляется с помощью партограммы, на которой относительно временной оси графически отражают следующие показатели:
1. Течение родов:
Степень раскрытия шейки матки, определяемую методом внутреннего акушерского исследования (каждые 4 часа)
Опущение головки плода, определяемое с помощью абдоминальной пальпации (каждые 4 часа)
Частоту (за 10 минут) и продолжительность (в секундах) схваток (каждые 30 минут),
2. Состояние плода:
Частоту сердцебиения плода, оцененную методом аускультации или ручного допплеровского анализатора (каждые 15 минут)
Степень конфигурации головки плода (каждые 4 часа),
Состояние плодного пузыря и околоплодных вод (каждые 4 часа)
3. Состояние роженицы:
Пульс и артериальное давление (каждые 2 часа),
Температура (каждые 4 часа)
Моча: объем; наличие белка или ацетона - по показаниям (каждые 4 часа).
Преимущества партограммы
Эффективное наблюдение за ходом родов
Своевременное выявление отклонения родов от нормального течения
Помощь при принятии решения о необходимых и достаточных вмешательств
6. Материалы методического обеспечения занятия.
6.1. Задания для самопроверки выходного уровня знаний
· Дайте определение понятия «предвестники родов» и «прелиминарный период».
· Какие различают периоды родов?
· Какие объективные признаки родовой деятельности и ее эффективности в I периоде родов?
· Какие особенности механизма раскрытия шейки матки у перво- и повторнородящих?
· Какие различают фазы в I периоде родов?
· В чем заключается преимущество свободной позиции роженицы во время родов?
· Каковы особенности ведения I периода родов?
· Как определяется степень раскрытия шейки матки?
· Какая частота вагинальных исследований необходима в I периоде родов, чем она обоснована?
· Какие показания к внутреннему акушерскому обследованию?
· Какую объективную информацию необходимо получить во время вагинального исследования в I периоде родов?
· Как определяется преждевременное, раннее, своевременное и запоздалое излитие околоплодных вод?
· Современные принципы и способы контроля состояния плода?
· Современные принципы и способы контроля состояния роженицы?
· Что такое партограмма?
Основная:
1. Акушерство(национальное руководство).Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. Москва. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2012. 185-193ст.
2. Энциклопедия клинического акушерства - Дрангой М.Г. 2013 г.- 177 ст., 57-65, 67-69 ст.
3. Физиологическое акушерство. М.В.Дзигуа. – М.:«ГЭОТАР-Медиа» - 2013 г.- 432 ст.,312-340 ст.
Дополнительная:
1. Акушерство и гинекология. Учебник. Под ред. Г.М.Савельева М.: ГЭОТАР-МЕД. 2015 г.- 656 ст.
2. Акушерство и гинекология. Редактор: Жилинская А. Издательство: Эксмо, 2010 г.- 400 ст. Серия: Медицинский атлас
3. Акушерство и гинекология. Стандарты медицинской помощи. Дементьева И.Ю., Кочетков С.Ю., Чепанова Е.Ю. М.: «ГЭОТАР-Медиа» 2016 г.- 992 стр.
4. Действующие «Клинические протоколы» утверждённые приказом МОЗ Украины по акушерству и гинекологии.
7. Материалы для самоконтроля качества подготовки.
А. Вопросы для самоконтроля
· Предвестники родов: прелиминарный период.
· Определение степени зрелости шейки матки. Шкала Бишопа.
· Биомеханизм родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.
· Причины начала родов. Регуляция родовой деятельности. Методы регистрации родовой деятельности. Мониторинг в родах.
· Периоды родов. Продолжительность их у перво- и повторнородящих.
· Период раскрытия шейки матки в родах. Клиника, ведение. Партограмма.
Б. Тесты для самоконтроля с эталонами ответов.
(приемы Леопольда-Левицкого)
Цель : Определение членорасположения плода в матке.
Последовательность действий:
Беременная укладывается на кушетку, на пелёнку. Просим освободить от одежды живот, согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах.
Первый приём . Определение высоты стояния дна матки и крупной части плода, расположенной в дне.
Ладонные поверхности обеих рук располагаются на дне матки, плотно обхватываем его, пальцы должны быть обращены друг к другу. Определяем высоту стояния дна матки и крупную часть плода, находящуюся в дне. Если определяется крупная мягкая часть - ягодички; если крупная плотная баллотирующая часть - головка.
Второй приём . Определение положения плода, позиции и вида позиции.
Ладони спускаются со дна матки на правую и левую ее стороны на уровне пупка и чуть ниже. Одна рука остаётся неподвижной, вторая бережно пальпирует боковую поверхность матки, затем движения рук меняются. Если под рукой пальпируется широкая, гладкая, изогнутая поверхность – это спинка, если мелкие подвижные бугры – это мелкие части.
Положение плода – это отношение продольной оси плода к продольной оси таза. Положение плода может быть продольным, косым, поперечным.
Позиция – это отношение спинки плода к правой или левой стороне матки.
Вид позиции – это отношение спинки плода к передней или задней поверхности матки.
Спинка слева – 1 позиция, справа – 2 позиция. Спинка спереди – передний вид, спинка сзади – задний вид.
Третий приём . Определение предлежащей части плода .
Предлежащей частью называется та часть плода, которая расположена над входом в малый таз и первой проходит по родовым путям.
Правая рука располагается над лоном. Пальцами охватываем предлежащую часть плода, так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре остальных на другой стороне нижнего сегмента матки, бережно погружаем пальцы вглубь. Левая рука располагается на дне матки для сравнения. Определяем: предлежащую часть плода и её подвижность. Если над лобком пальпируется округлая баллотирующая плотная часть - предлежание головное, если крупная мягкая - предлежание тазовое. Подвижность предлежащей части определяется с разумным усилием.
Четвёртый приём . Определение высоты стояния предлежащей части плода .
Проводится в родах. Акушерка встаёт лицом к ногам женщины. Ладони обеих рук расположены справа и слева на нижнем сегменте матки, кончики пальцев касаются верхнего края симфиза.
Определяем: насколько предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз или опустилась в полость малого таза.
Если над верхним краем симфиза пальпируется вся головка плода и она неподвижна - головка прижата ко входу в малый таз (пальцы рук сходятся или почти сходятся).
Если пальпируется большая часть головки - головка опустилась в полость малого таза малым сегментом (пальцы рук немного расходятся).
Если пальпируется меньшая часть головки - головка опустилась в полость малого таза большим сегментом (пальцы рук расположены параллельно).
Если пальпируется шейка и крупная мягкая часть плода над симфизом - головка опустилась в полость малого таза (пальцы рук расходятся).
Выслушивание и подсчёт сердцебиения плода
Цель : Выслушивание сердцебиения плода и его оценка.
Показания : Наблюдение за состоянием плода во время беременности и родов.
Подготовить : кушетку, пеленку, акушерский стетоскоп.
Последовательность действий:
Постелить пелёнку, вымыть руки.
Беременную укладывают на кушетку на спину.
Приемами Леопольда-Левицкого определяют положение плода, предлежание, позицию и вид позиции.
- Сердцебиение плода выслушивается со стороны спинки плода, ближе к головке!
Поэтому стетоскоп устанавливается
в зависимости от позиции плода :
слева - при 1 позиции,
справа - при 2 позиции,
в зависимости от предлежания плода:
при головном предлежании - чуть ниже пупка,
при тазовом - чуть выше пупка,
при поперечном положении плода - на уровне пупка.
Стетоскоп плотно прижимается между животом беременной и ухом акушерки (стетоскоп рукой не придерживать).
Во время подсчёта сердцебиения плода необходимо обязательно сравнивать его с пульсом матери. Затем по секундомеру подсчитать количество ударов сердцебиений плода за 15 секунд и умножить на 4.
Оценивают: частоту, звучность, ритмичность тонов.
Во время родов:
1 период: Сердцебиение выслушивается также как и во время
беременности.
2 период: Сердцебиение выслушивается непосредственно над лобком по
белой линии живота.
Примечание : Во время родов сердцебиение выслушивается только в паузу между схватками, через 10 секунд после её окончания.
Возможно незначительное учащение или урежение сердцебиения сразу после схватки, но оно должно быстро восстанавливаться.
Определение срока беременности и родов
1. По последней менструации – с 1-го дня последней менструации.
По I шевелению плода
Первобеременные начинают ощущать первое шевеление плода в 20 недель беременности. Повторнобеременные – в 18 недель беременности.
По I явке в женскую консультацию
По высоте стояния дна матки
· 5-6 недель – с куриное яйцо
· 8 недель – с гусиное яйцо
· 12 недель – с голову новорожденного
· 16 недель – 5-6 см над лоном, на середине между пупком и лоном
· 20 недель – 11-12 см, на 2 поперечных пальца ниже пупка
· 24 недели – 18-20 см, на уровне пупка
· 28 недель – 24 см, на 2-3 поперечных пальца выше пупка
· 32 недели – 28-30 см, на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком грудины, ОЖ – 85-90 см. пупок сглажен, диаметр головки – 9-10 см.
· 36 недель – 34-36 см, на уровне мечевидного отростка, пупок сглажен. ОЖ – 90-102 см
· 38 недель – под мечевидным отростком
· 40 недель – 28-30 см, пупок выпячен,. Головка опускается ко входу в малый таз, диаметр головки – 12 см.
По формулам
· Сутугина: срок беременности = длина плода х 2
· Скульского: срок беременности = длина плода х 2 – 5
· Жорданиа: срок беременности = Z + C, где
Z – длина плода
С – лобно-затылочный размер головки плода
По УЗИ
Предполагаемый срок родов:
первый день последней менструации – 3 месяца + 7 дней
Определение предполагаемой массы плода
Формула Жорданна:
М = окружность живота (ОЖ) x высоту стояния дна матки (ВДМ)
Формула Лебедовой:
М = окружность живота + ВДМ
Формула Ланковица:
М = (ОЖ + ВДМ + рост женщины (в см) + вес женщины (в кг)) x 10
Формула Джонсона:
М = (ВДМ – 11) х 155
11 – условный коэффициент при массе беременной до 90 кг,
12 - при массе беременной более 90 кг.
Стол для родов
1. Клеёнка, пелёнка в три слоя.
2. Халат для акушерки.
3. Халат для педиатра.
4. Перчатки для акушерки.
5. Перчатки для педиатра.
6. Почкообразный лоток для учёта кровопотери.
7. Катетер резиновый для выпускания мочи.
8. Катетер одноразовый для отсасывания слизи новорождённому.
9. Баночка для стерильного раствора (промывание катетера для новорождённого).
10. Стерильный материал.
11. Стерильные пелёнки, не менее трёх.
12. Первый пакет для туалета новорождённого.
Ведение родов по периодам
Цель : Профилактика осложнений в родах.
Ведение I периода родов:
· Выявлять и решать проблемы роженицы
· Способствовать активному поведению роженицы (использование различных поз, кресла-качалки, надувных мячей и т.д.)
· Взять крови на совместимость
· Измерять АД каждый час
· Выслушивать с/б плода каждые 15-20 мин при целых водах, каждые 5-10 мин при отшедших водах
· Контролировать силу, частоту, продолжительность, эффективность и болезненность схваток.
· Проводить наружное акушерское исследование и определять степень открытия маточного зева наружными приемами.
· Вести партограмму.
· Проводить биомониторный контроль с/б плода и сокращения матки (по назначению врача).
· Проводить влагалищное исследование роженицы по показаниям.
· Обучать приемам самообезболивания родов, проводить медикаментозное обезболивание по назначению врача.
· Контролировать выделения из половых путей, функцию мочевого пузыря и кишечника.
· При выявлении осложнения в родах вызвать врача.
Ведение II периода родов:
· Накрыть стерильный стол для родов.
· Перевести роженицу на кровать Рахманова:
· первородящую - с момента врезывания головки,
· повторнородящую – с момента полного открытия шейки матки.
· По желанию возможны вертикальные роды.
· Обработка наружных половых органов антисептиком.
· Руководить потугами – за 1 схватку необходимо потужиться 3 раза.
· Выслушивать с/б плода после каждой потуги.
· Оказывать акушерское пособие.
· Проводить профилактику кровотечения с момента разгибания головки.
· Следить за общим состоянием роженицы.
Ведение III периода родов:
· После рождения ребенка к половым путям женщины положить лоток для учета кровопотери.
· Катетеризировать мочевой пузырь.
· Наблюдать за состоянием женщины, окраской кожи, пульсом, АД, жалобами.
· Наблюдать за признаками отделения последа.
· При наличии положительных признаков отделения последа предложить роженице потужиться и принять послед.
· Если послед самостоятельно не рождается, использовать наружные методы выделения последа (при наличии положительных признаков отделения плаценты).
Подготовка к влагалищному исследованию в родах
Цель : Производство влагалищного исследования.
Показания : предстоящие роды.
Подготовить : гинекологическое кресло, 0,02% р-р КМО 4 (теплый), растворы, стерильный материал, обеззараженную клеенку, стерильную пеленку, кружку Эсмарха.
Последовательность действий:
1. Уложить женщину на гинекологическое кресло на индивидуальную обеззараженную клеенку.
2. Обработать наружные половые органы 0,02% р-р КМО 4 - струя дез. раствора из кружки Эсмарха обмывает половые органы от лобка к промежности.
3. Высушить стерильным тампоном, взятым в корнцанг.
4. Обработать наружные половые органы стерильным тампоном, йодонатом или хлоргексидином по принципу от центра к периферии (лобок кверху, большие половые губы, верхнюю треть внутренней поверхности бедер, захватывая ягодицы, но не касаясь области ануса, в последнюю очередь обрабатывается анус одним широким мазком). Инструмент сбрасывается.
5. Подстелить под женщину стерильную пеленку.
Наружное акушерское обследование.
1. Осмотр беременной – оценивают рост, телосложение и массу тела женщины, состояние кожных покровов, характер оволосения, наличие стрий, пигментации лица, белой линии живота, околососковых кружков, определяют форму живота.
2. Измерение живота – сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка. Измеряют высоту стояния дна матки (расстояние от верхнего края лобкового сочленения до дна матки). В
3. Пальпация живота – проводят в положении женщины на спине на твердой кушетке. Мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены. Врач находится справа от беременной женщины или роженицы. Определяют состояние брюшной стенки, эластичность кожи, толщину подкожного жирового слоя, состояние прямых мышц живота (их расхождение, наличие грыжи белой линии), послеоперационных рубцов, положение, позицию, вид, членорасположение, предлежание плода.
Приемы Леопольда : используют для определения расположения плода в матке, врач при этом стоит справа от беременной или роженицы лицом к лицу женщины.
1-ый прием – определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть. При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается пустым, а крупные части плода (головка, тазовый конец) определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных областях (при косом положении плода).
2-ой прием – определяют положение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода. Если мелкие части плода пальпируются и справа и слева, можно подумать о двойне. Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность. При спинке, обращенной кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более отчетливо.
3-ий прием – определяют предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине головки плода.
4-ый прием – определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом.
Положение плода (Situs ) – отношение оси плода к оси матки. Ось плода – линия, проходящая через его затылок и ягодицы. Если ось плода и ось матки совпадают, положение плода называется продольным. Если ось плода пересекает ось матки под прямым углом и крупные части плода (головка и ягодицы) находятся на уровне или выше гребня подвздошной кости, говорят о поперечном положена плода (situs transversus). Если ось плода пересекает ось матки под острым углом и крупные части плода расположены в одном из крыльев подвздошных костей – о косом положении плода (situs obliquus).
Позиция плода (Positio ) - отношение спинки плода к боковым стенкам матки. Если спинка плода обращена к левой боковой стенке матки - это первая позиция плода. Если спинка обращена к правой боковой стенке – это вторая позиция плода. При поперечных и косых положениях плода позиция определяется по головке плода: если головка находится слева - первая позиция, при головке, находящейся справа - вторая позиция. Продольное положение плода является наиболее благоприятным для его продвижения по родовому каналу и встречается в 99,5% случаев. Поэтому его называют физиологическим, правильным. Поперечные и косые положения плода встречаются в 0,5% случаев. Они создают непреодолимое препятствие для рождения плода. Их называют патологическими, неправильными.
Вид плода (Visus ) – отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена к передней стенке матки – передний вид; если спинка обращена к задней стенке матки – задний вид.
Членорасположение (Habitus ) – отношение конечностей и головки плода к его туловищу. Нормальным членорасположением является такое, при котором головка согнута и прижата к туловищу, ручки согнуты в локтевых суставах, перекрещены между собой и прижаты к грудке, ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах, перекрещены между собой и прижаты к животику плода.
Предлежание плода (Praesentatio ) – оценивают по отношению одной из крупных частей плода (головка, тазовый конец) к плоскости входа в малый таз. Если к плоскости входа в малый таз обращена головка, говорят о головном предлежании. Если над плоскостью входа в малый таз находится тазовый конец, то говорят о тазовом предлежании плода.
Внутреннее акушерское (влагалищное) исследование.
1. Проводится после соответствующей обработки рук в стерильных перчатках.
2. Врач располагается справа от беременной или роженицы. Бедра у женщины широко разведены, ее ступни упираются в кровать или в подставки для ног. Под крестец можно подложить плотный валик, если исследование производится на мягкой кровати.
3. Большим и указательным пальцами левой руки открывают вход во влагалище. Ватным шариком с дезинфицирующим раствором, находящимся в правой руке, протирают наружное отверстие мочеиспускательного канала и преддверие влагалища.
4. Во влагалище сначала вводят средний палец правой руки, надавливают им на заднюю стенку влагалища и поверх него вводят указательный палец, затем оба пальца вместе продвигают в глубь влагалища. После этого левая рука перестает держать открытым вход во влагалище.
5. До введения пальцев обращают внимание на характер выделений из влагалища, наличие патологических процессов в области вульвы (кондиломы, изъязвления и др.), на вход во влагалище (рожавшей, нерожавшей женщины), ширину влагалища (узкое, широкое), наличие в нем перегородок, состояние мышц тазового дна.
При влагалищном исследовании:
А) в I Триместре беременности – определяют величину, консистенцию, форму матки.
Б) во 2-ой половине беременности и особенно перед родами – оценивают состояние влагалищной части шейки матки (консистенция, длина, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала), состояние нижнего сегмента матки.
В) в родах – определяют степень раскрытия наружного зева, оценивают состояние его краев. Плодный пузырь определяется, если цервикальный канал проходим для исследующего пальца. Целый плодный пузырь пальпируется в виде тонкостенного, наполненного жидкостью мешка. Выше плодного пузыря располагается предлежащая часть. Ею может быть головка или тазовый конец плода. В случае поперечного или косого положения плода при влагалищном исследовании предлежащая часть не определяется, а над плоскостью входа в малый таз можно пальпировать плечико плода. Во время беременности и в родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой ко входу в таз, фиксированной малым или большим сегментом в плоскости входа в малый таз, может находиться в узкой части полости малого таза или на тазовом дне. Получив представление о предлежащей части и ее расположении по отношению к плоскостям малого таза, определяют ориентиры на головке (швы, роднички) или тазовом конце (крестец); оценивают состояние мягких родовых путей. Затем приступают к ощупыванию стенок таза. Определяется высота симфиза, наличие или отсутствие костных выступов на нем, наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза. Тщательно пальпируют переднюю поверхность крестца. Определяют форму и глубину крестцовой впадины. Опуская локоть, стремятся достичь мыс средним пальцем исследующей руки, т. е. измерить Диагональную конъюгату . Диагональная конъюгата - это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса. Легкая доступность мыса свидетельствует об уменьшении истинной конъюгаты. Если средний палец достигает мыс, то прижимают радиальный край II пальца к нижней поверхности симфиза, ощущая край дугообразной связки лобка. После этого указательным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза. Правая рука извлекается из влагалища, и другой врач (или акушерка) измеряет тазомером расстояние между верхушкой среднего пальца и местом отметки на правой руке. При нормально развитом тазе величина диагональной конъюгаты равна 13 см. В этих случаях мыс недостижим. Если же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается 12,5 см и менее. Измерив величину диагональной конъюгаты, врач определяет величину истинной конъюгаты. Для этого из величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2,0 см (эту цифру определяют с учетом высоты симфиза, уровня стояния мыса, угла наклонения таза).
Истинная конъюгата, диагональная конъюгата и задняя поверхность симфиза образуют треугольник, в котором диагональная конъюгата является гипотенузой неравнобедренного треугольника, а симфиз и истинная конъюгата - катеты. Чем выше симфиз, тем больше разница между конъюгатами, и наоборот. При высоте симфиза 4 см и более из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см, при высоте симфиза 3,0-3,5 см вычитают 1,5 см.
Если мыс стоит высоко, то вычитаемая величина должна быть больше (2 см), так как в треугольнике, составленном из лобкового сочленения и двух конъюгат (истинной и диагональной), истинная будет значительно меньше диагональной. Если мыс стоит низко, то треугольник будет почти равнобедренным, истинная конъюгата приближается к диагональной конъюгате, и следует вычитать из величины последней 1,5 см.
Рис. 6.3. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование
При обследовании беременной во II-III триместрах необходимо измерять окружность живота на уровне пупка (рис. 6.4) и высоту стояния дна матки (рис. 6.5) сантиметровой лентой при положении женщины лежа на спине.
Рис. 6.4. Измерение окружности живота
Рис. 6.5. Измерение высоты стояния дна матки
В норме к концу беременности окружность живота не превышает 100 см, а высота стояния дна матки составляет 35-36 см. Окружность живота больше 100 см обычно наблюдается при многоводии, многоплодии, крупном плоде, поперечном положении плода и ожирении.
Определение размеров таза
Измерение таза проводят при положении женщины на спине с обнаженным животом и сдвинутыми ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы I и II пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежит измерению, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера. По шкале отмечают величину соответствующего размера.
Определяют поперечные размеры таза - distantia spinarum, distantia cristarun, distantia trochanterica и прямой размер - conjugata externa.
Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Этот размер обычно составляет 25-26 см
Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей.В среднем этот размер равняется 28-29 см
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Этот размер равен 31-32 см
Имеет значение также соотношение поперечных размеров. В норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза.
Conjugataexterna- наружная конъюгата , позволяющая косвенно судить о прямом размере малого таза.
Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, а правую держать вытянутой. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя верхнему углу крестцового ромба. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см
Рис. 6.7. Измерение размеров таза.А - Distantia spinarum; Б - Distantia cristarum; В - Distantia trochanterica; Г - Conjugata externa
Наружная конъюгата имеет важное значение - по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз). Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см . Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.
Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгаты не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.
Диагональная конъюгата
(conjuigata diagonalis)
представляет собой расстояние междунижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса крестца. Измерить это расстояние можно только при влагалищном исследовании, если средний палец достигает крестцового мыса (рис. 6.8).
Если достичь этой точки не удается, значит, расстояние превышает 12,5-13 см и, следовательно, прямой размер входа в таз в пределах нормы: равен или превышает 11 см. Если крестцовый мыс достигается, то на руке фиксируют точку соприкосновения с нижним краем симфиза, а затем измеряют это расстояние в сантиметрах.
Рис. 6.8. Измерение диагональной конъюгаты
Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.
Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры плоскости выхода.
Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и подтянуты к животу.
Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика (рис. 6.9, а). Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер плоскости равен 9,5 см.
Поперечный размер выхода - расстояние между внутренними поверхностями седалищных костей - измерить довольно сложно. Этот размер измеряется сантиметром либо тазомером с перекрещивающимися ветвями в положении женщины на спине с приведенными к животу ногами. В этой области есть подкожная жировая клетчатка, поэтому к полученному размеру прибавляют 1-1,5 см. В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см (рис. 6.9, б).
Рис. 6.9. Измерение размеров выхода таза. А - прямой размер; Б - поперечный размер
В том же положении женщины для оценки особенностей малого таза измеряют лонный угол , прикладывая I пальцы рук к лонным дугам. При нормальных размерах и нормальной форме таза угол равен 90°.
С целью объективной оценки толщины костей таза измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава беременной. Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по результатам измерения большого таза.
Рис. 6.10. Измерение индекса Соловьева
Косвенными признаками правильного телосложения и нормальных размеров таза являются форма и размеры крестцового ромба
ромб Михаэлиса. Верхней границей ромба Михаэлиса является последний поясничный позвонок, нижней -крестцово-копчиковое сочленение, а боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей (крестцовый ромб классической формы можно увидеть у статуи Венеры Милосской). В норме ямки видны во всех четырех углах (рис. 6.11).
Размеры ромба измеряются сантиметровой лентой, в норме продольный размер составляет 11 см, поперечный - 10 см.
Приемы наружного акушерского исследования.
А - первый прием наружного акушерского обследования . Цель - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.
Б - второй прием. Цель - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).
В - третий прием. Цель -определить предлежащую часть и ее отношение к малому тазу.
Г - четвертый прием.
Цель -определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом).
15876 0
Влагалищное исследование беременной проводится па кушетке или на гинекологическом кресле при соблюдении асептики и антисептики. Ноги беременной согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.
Обязательно выполняют при поступлении в родильный дом и при отхождении околоплодных вод. Помимо этого, по показаниям.
Наружные половые органы обрабатывают раствором марганца или фурациллина или 5% раствором йода. Руки моются водой с мылом щеткой, затем 0,5%-ным раствором хлоргексидина или другого раствора антисептика.
1. Осмотр наружных половых органов. Определяют высоту промежности, отсутствие или наличие гнойников, сосудистых или иных опухолей, обезображивающих рубцов или других патологических состояний, которые могли бы осложнить роды или послеродовый период.
2. Влагалищное исследование. Производится двумя пальцами, введенными во влагалище после разведения половых губ пальцами другой руки (рис. 1). Определяют следующее:
Рис. 1. Бимануальное исследование беременной
а) состояние мышц, поднимающих задний проход - степень их развития, напрягаются ли во время схватки или потуги, реакция на их раздражение;
б) состояние влагалища - широкое, узкое, короткое, нет ли перегородки или каких-либо образовании и др.;
в) состояние шейки матки - форма шейки сохранена, укорочена, сглажена; раскрытие маточного зева - нет, есть; зев проходим для одного, двух или большего количества пальцев; края зева толстые, тонкие, растяжимые, не растяжимые; не определятся ли в пределах зева петля пуповины, плацентарная ткань, мелкие части плода и пр.;
г) состояние плодного пузыря - цел, отсутствует (вскрыт); при целости плодного пузыря - его состояние вне и во время схваток: хорошо выражен, наливается только во время схваток, остается налитым и вне схваток, чрезмерно напряжен, слаб или вовсе не наливается во время схваток (плоский пузырь) и др.;
д) состояние предлежащей части: что предлежит головка, ягодицы, где находится предлежащая часть, роднички, швы, их расположение по отношению к крестцу или лону (рис. 2, а-е);
Рис. 2. Соотношение головки плода с малым тазом роженицы по мере продвижения в родовых путях.
а - над входом в малый таз;
б - прижата ко входу в малый таз;
в - малым сегментом во входе в малый таз;
г - большим сегментом во входе в малый таз;
д - в полости малого таза;
е - в выходе малого таза
1. Головка над входом в малый таз. Таз свободен, головка стоит высоко, она не препятствует ощупыванию безымянной линии таза, мыса; стреловидный шов находится в поперечном размере на одинаковом расстоянии от симфиза и мыса, большой и малый роднички - на одном уровне.
2. Головка во входе в малый таз малым сегментом. Крестцовая впадина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем (если он достижим). Внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию, малый родничок ниже большого. Стреловидный шов стоит в слегка косом размере
3. Головка во входе и малый таз большим сегментом . Головка занимает верхнюю треть симфиза и крестца. Мыс недостижим, седалищные ости прощупываются легко. Головка согнута, малый родничок ниже большого, стреловидный шов находится в одном из косых размеров.
4. Головка в широкой части малого таза. Головка наибольшей окружностью прошла плоскость широкой части малого таза. Две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости. Стреловидный шов стоит в одном из косых размеров, малый родничок ниже большого.
5. Головка в узкой части малого таза. Две верхние трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения заняты головкой. Седалищные ости достигаются с трудом. Головка находится близко ко дну таза, внутренний поворот ее еще не закончен, стреловидный шов находится в одном из косых размеров, близко к прямому. Малый родничок у лона ниже большого.
6. Головка в выходе таза . Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются, стреловидный шов стоит в прямом размере выхода из малого газа. Малый родничок у лона ниже большого.
е) состояние рельефа костного таза - нет ли патологического выступання костей (экзостозов); характеризуют состояние внутренней поверхности лона и крестцовой впадины, измеряют диагональную конъюгату.
ж) характер выделений из влагалища - количество, цвет, запах и др.
з) перед выведением руки обрабатывается влагалище 30-50 мл теплого раствора риванола или фурацилина (1:5000).
Под ред. К.В. Воронина
Загрузка...